TEHNICA FERTILIZARII IN VITRO

Programare online

Ca metodă de inducere a ovulației, stimularea ovariană are indicație atât la femeile fără ovulație, cât și la cele la care ovulația trebuie să fie controlată (de exemplu în IUI).

Pentru a trece la stimulare a ovarelor sunt necesare 2 explorări fundamentale, cu valoare de excludere a indicației: spermograma și verificarea permeabilității tubare. Ultima nu este recomandare universal acceptată de specialiști, în recomandările ESHRE acceptându-se, în lipsa factorilor de risc pentru obstrucție tubară, 3 cicluri de stimulare ovariană.

Medicii centrului vor recomanda stimularea ovariană în afara tehnicilor de fertilizare in vitro doar pentru cuplurile ce decid să recurgă la IUI, având în vedere rata mai mare de succes a acestei metode față de "raportul programat".

Ca metode de stimulare ovariană vom recomanda:

• Clomifen citratul- poate fi administrat un maxim de 6 cicluri. Pacientelor li se va explica riscul de sarcini multiple, iar în cazul persoanelor supraponderale (BMI >25) sau cu ovare micropolichistice (conform criteriilor de la Rotterdam) se poate asocia Metformin.
• Terapia cu gonadotropine se indică dacă nu s-au obținut rezultate cu clomifen citrat sau la care există disfuncții hipotalamice. Chiar dacă se folosesc doze mai mici decât în fertilizarea in vitro (FIV), riscul de suprastimulare fiind prezent, este obligatorie în cazul acestor paciente monitorizarea clinico-ecografică și hormonală.

După semnarea unui consimțământ informat și după o consultație pre-anestezică efectuată cu medicul anestezist al centrului, pacientele care au urmat stimularea ovariană pentru fertilizare in vitro sunt conduse în sala de operație.

Sub o anestezie superficială, eventual cu potențare, se practică extragerea prin puncție a ovocitelor din toți foliculii ovarieni de peste 15 mm. Puncția este sub ghidaj ecografic pe aparatul Toshiba menționat anterior, dotat cu Doppler color pentru a minimiza riscul unei puncții vasculare.

Se vor utiliza ace cu lumen simplu sau dublu și un aspirator special pentru aspirarea lichidului folicular. Eprubetele recoltate sunt puse pe o placă încălzită, iar asistenta de sală va da, după etichetare, proba prin geamul etanș, în laboratorul de embriologie. Comunicarea directă între medic și embriolog va asigura o eficiență maximă a procedurii.

După procedură, pacientele vor rămâne în rezervă 2-3 ore, iar la plecare li se va înmâna fișa procedurii cu recomandările ulterioare, împreună cu evetuale medicații antalgice și tratamentul de suport luteal care va începe în aceeași zi.

Ovocitele recoltate sunt prelucrate imediat în laborator. Astfel, se realizează transferul lor pe mediu de cultură, iar aici se face curățarea de cumulus, aspirarea lor și trecerea în godeuri cu mediu special FIV. Dacă este vorba de o procedură simplă de fertilizare in vitro, ele sunt puse în contact cu spermatozoizii prelucrați anterior.

Pentru procedura ICSI, este necesară denudarea suplimentară a ovocitelor, care se face cu un mediu special ce conține hialuronidază. După spalare repetată și denudare, ovocitele sunt pregătite pentru ICSI. Materialele necesare (medii) sunt pregătite cu o zi înainte și se păstrează la incubatorul cu CO2, la 37 grade.

Pentru un rezultat bun al procedurii, este esențial ca embriologul să precizeze care ovocite sunt de o calitate adecvată inseminării. Se preferă astfel ovocitele de ordin 2, în metafaza II, din meioză, considerate mature, după ce au expulzat deja primul globul polar. Lipsa acestor caractere recomandă întreruperea procedurii și plasarea ovocitelor imature în mediu de maturare până a doua zi, pentru eventuala maturare ulterioară.

Ce cuprinde inseminarea ovocitelor

• Pregătirea din ziua precedentă a 1-2 plăcuțe Petri cu mediu de fertilizare în godeuri, păstrate în incubator CO2, la 37 grade
• Fiecare ovocit prelucrat se transferă în câte un godeu și sunt inseminate cu 20000-50000 spermatozoizi mobili
• După inseminare, ovocitele sunt menținute la 37 grade și reevaluate la 18-20 ore (evaluarea de prima zi)

Dacă sperma are un număr de spermatozoizi mobili sub 1 milion sau în eșecuri repetate anterioare ale fertilizării in vitro clasic, se poate recomanda ICSI.

Etapele ICSI

• Cu o zi înainte se pregătesc plăcuțe Petri cu mediu de încetinire a vitezei spermatozoizilor și plăcuțe cu mediu de denudare completă. De asemenea, sunt pregătite plăci Petri cu 8 godeuri periferice, pentru fertilizare
• Se face în ziua puncției denudarea ovocitelor, folosind mediul cu hialuronidază
• Se trece sperma prelucrată (circa 5 microlitri) în godeul central al plăcii, unde se practică micromanipularea pentru introducerea spermatozoidului în ovul
• Ovocitele injectate sunt transferate pe godeurile periferice ale plăcii Petri

La circa 16-18 ore de la inseminare, și 14-16 ore de la ICSI, embriologul verifică starea zigoților. Se vor transfera pe plăci noi doar cei cu 2 pronuclei, cei cu unul putându-se păstra pentru o dezvoltare mai întârziată, dar separat de primii; cei cu 3 pronuclei sunt considerați defecți genetic.

Calitatea embrionului

La circa 48 ore după inseminare se transferă sub microscop embrionul de ziua 1, pe placa de ziua 2. Criteriul de calitate este prezența a 2-4 celule și care sunt notate folosind scorul A-D a calității

1. Embrioni cu 2-4 celule egale; A1- embrioni cu 2-4 celule inegale, sau fragmentații sub 10%
2. Embrioni cu fragmentații 10-20% în citoplasma
3. Fragmentații 20-50%
4. Fragmentații peste 50%

Dacă există un număr suficient de embrioni de calitatea A, se poate face transferul embrionilor; în caz contrar, se poate utiliza transferul de ziua 3.

Se face reevaluarea în ziua a 3-a a calității embrionilor, păstrând doar embrionii de calitate A și A1. Aceștia pot fi transferați sau reincubați.

Dacă se merge spre transferul de ziua a 5-a, este necesară trecerea lor pe medii speciale, cu embriotransfer ulterior.

Se face în ziua a 2-a, a 3-a sau a 5-a, în funcție de metoda aleasă. Necesită embrioni de calitate A sau A1, rareori B.

Transferul se face prin cateter special, sub control ecografic, în sala de operații. Pacienta nu necesită anestezia, cel mult o analgezie ușoară sau, pentru eventuala cateterizare dificilă a colului, anestezie locală.

După transfer, pacienta rămâne sub urmărire și în repaus 2-3 ore, după care pleacă cu fișa procedurii și recomandările medicale.

Centrul medical va aplica politica numărului redus de transferuri embrionare, cunoscând riscul sarcinii multiple și permițând cuplului crioprezervarea excesului de embrioni.

Dacă există embrioni în exces de calitate bună (A, A1 sau B), ei pot fi congelați.

Vom folosi tehnica vitrificării, care asigură o rată mai bună la decongelare (thawing).

Embrionii se vor transfera în paiete cu dublu sigiliu, etichetate, de unică folosință, sterile. Acestea vor fi de culori diferite pentru diverși pacienți din cadrul aceluiași recipient, pentru recunoaștere.